Für den nominiere ich** folgende Person(en)/bewerbe ich mich***
 
  Herrn*/Frau*
** Titel    
Name*
Vorname*
Fachgebiet*
Institution*
gegenwärtige Position*
E-Mail* ⇦ An diese E-Mail wird die Bestätigung gesendet.

*** Angaben zur nominierten/bewerbenden Person I
   
Titel
Vorname*
Name*
Derzeitige Einrichtung
Adresse
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail*

+ Angaben zur nominierten/bewerbenden Person II

+ Angaben zur nominierten/bewerbenden Person III


Anschreiben des Nominierten/Bewerbenden


Votum informativum des Nominierenden (Vorschlagenden)


Wissenschaftliche Leistung, für die der Preisvorschlag ergeht


Lebenslauf und Werdegang der (aller) nominierten/bewerbenden Person(en) in tabellarischer Form


Publikationsliste


Ihr Anteil an der Arbeit (sofern Gemeinschaftarbeit)


Verzichtserklärung der übrigen Mitarbeiter (sofern Gemeinschaftarbeit)


Vorschlag einreichen
 
Nach dem Einreichen Ihres Vorschlags erhalten Sie auf Wunsch eine Bestätigungs-eMail an Ihre E-Mail.
eMail-Benachrichtigung an Ihre o.g. Adresse senden
 
Klicken Sie nun auf "Senden", um Ihren Vorschlag einzureichen.
 

Med. Hochschule Hannover
* Die mit einem Stern markierten Felder sind Pflichtfelder, die ausgefüllt werden müssen. Alle anderen Felder sind optional.